Introducción

Los tumores de la corteza suprarrenal (TCS) son extremadamente infrecuentes en la infancia y suelen presentarse durante los primeros cinco años de vida. Representan menos del 0,2% de todas las neoplasias malignas pediátricas, con una incidencia anual estimada de 0,30-0,38 casos por millón de niños menores de 15 años^1,2. Aunque la virilización por hipersecreción androgénica es la manifestación clínica principal, también puede presentarse un síndrome de Cushing aislado (5,5%) o combinado con la virilización (29%)³.

Los signos típicos de virilización incluyen crecimiento de vello púbico, aumento del tamaño de los genitales, acné y aceleración de la velocidad de crecimiento^3,4. Por su parte, las manifestaciones del hipercortisolismo suelen ser obesidad, hipertensión arterial y facies de luna llena^3,5. Ocasionalmente, pueden presentarse infecciones oportunistas, como candidiasis orofaríngea, relacionadas con la inmunosupresión secundaria a niveles elevados de cortisol³.

El diagnóstico bioquímico se basa en la detección de concentraciones séricas elevadas de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), androstenediona y testosterona, así como de precursores, tales como 17-hidroxiprogesterona y 11-desoxicortisol. Además, es frecuente encontrar elevaciones de cortisol sérico, cortisol en orina de 24 horas y ausencia de supresión en el test de dexametasona^4,5.

En el nivel molecular, se han identificado alteraciones genéticas asociadas al desarrollo de tumores corticosuprarrenales en la edad pediátrica. La presencia de mutaciones germinales en el gen TP53, como ocurre en el síndrome de Li-Fraumeni^3,8, genera una proteína p53 disfuncional, cuya acumulación nuclear puede detectarse como sobreexpresión en los estudios inmunohistoquímicos y constituye un biomarcador asociado a un peor pronóstico^6,7. Asimismo, las alteraciones epigenéticas del locus 11p15.5 observadas en el síndrome de Beckwith-Wiedemann³ representan otra vía molecular de predisposición a la tumorogénesis adrenal.

El análisis anatomopatológico es esencial no solo para confirmar el origen corticosuprarrenal del tumor, sino también para valorar su comportamiento biológico. La aplicación del sistema de puntuación propuesto por Wieneke, que integra criterios macroscópicos y microscópicos, como la invasión capsular o vascular, la presencia de necrosis confluente y una elevada actividad mitótica, permite estratificar el riesgo de malignidad en la población pediátrica y orientar las decisiones terapéuticas y pronósticas⁶.

A continuación, se describe el caso clínico de una lactante con tumor corticosuprarrenal funcionante que ilustra la importancia del diagnóstico precoz y tratamiento oportuno en esta entidad poco frecuente en la población pediátrica.

Desarrollo del caso

Se presenta el caso de una lactante de 11 meses de vida que ingresa en la Unidad de Oncología Pediátrica por hipertensión arterial sistólica y diastólica >P95 (190/120 mmHg, respectivamente) y virilización intensa (hipertrofia del clítoris, abundante vello púbico). En la exploración física, se destacan el aspecto cushingoide (hirsutismo, facies de luna llena, eritema facial, acné facial y giba de búfalo) y la candidiasis orofaríngea recurrente. El peso corporal era de 13,8 Kg (P>99), la talla de 67 cm (P=6) y el índice de masa corporal de 30,7 (P>99). En la palpación, se intuye lesión sin bordes definidos a nivel del flanco izquierdo. Este hallazgo, junto a la edad temprana de presentación y los signos clínicos compatibles con síndrome de Cushing, orienta la sospecha hacia un tumor adrenal funcionante, por lo que se solicitan los siguientes estudios complementarios:

1- Ecografía abdominal, en la que se observa una lesión bilobulada en la región suprarrenal izquierda.

2- Tomografía por emisión de positrones (PET/TC), en la que se detecta una masa adrenal izquierda metabólicamente positiva.

3- Ecocardiograma, en el que se detecta hipertrofia del ventrículo izquierdo.

4- Estudio hormonal en sangre del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, con aumento de progesterona, aldosterona, 17-hidroxiprogesterona, cortisol, DHEA-S, androstenediona y testosterona (Tabla 1). La corticotropina (ACTH) se determinó mediante inmunoensayo de quimioluminiscencia (CLIA) en el analizador LIAISON® de DiaSorin, siendo el límite de cuantificación de 1,6 pg/mL. Las hormonas aldosterona, 17-hidroxiprogesterona y androstenediona se determinaron mediante inmunoensayo competitivo de quimioluminiscencia en el analizador MAGLUMI® de Snibe Diagnostic, mientras que progesterona, cortisol, DHEA-S y testosterona se determinaron mediante inmunoanálisis quimioluminiscente de micropartículas (CMIA) en el analizador Alinity i de Abbott.

5- Estudio de catecolaminas en orina de 24 horas: 5-hidroxiindolacético: 7 mg/g creatinina (0-6,5); ácido vanilmandélico: 183 mg/g creatinina (0-8,9); ácido homovalínico: 24 mg/g creatinina (0-32,6). Las catecolaminas se determinaron a través de cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) con detector electroquímico mediante el kit ClinRep® de Recipe.

Con los hallazgos anteriores, se confirma el diagnóstico de tumor suprarrenal de tipo funcionante, con síndrome de Cushing e hiperaldosteronismo secundarios, y se decide un abordaje quirúrgico urgente. Mediante laparotomía transversa supraumbilical, se realiza la resección de un tumor bilobulado en la glándula suprarrenal izquierda. El informe anatomopatológico describe una neoplasia adrenocortical de 7,5 x 5 x 5 cm y 110 g, de categoría intermedia para malignidad, al cumplir tres criterios de Wieneke (presencia de necrosis, mitosis atípicas y más de 15 mitosis en 20 campos de alta fluorescencia). La histoquímica del tumor muestra positividad para sinaptofisina e inhibinas y negatividad para citoqueratinas, lo que orienta hacia la patogenicidad del tumor.

Se solicita nueva analítica hormonal posoperatoria, que muestra disminución de los niveles hormonales, hecho sugestivo de exéresis del tumor (Tabla 1). La paciente presentaba entonces insuficiencia suprarrenal secundaria, que precisó tratamiento sustitutivo con hidrocortisona hasta la normalización de los niveles hormonales. Además, se produjo un mejor control de la tensión arterial, un descenso progresivo del peso y una importante mejoría del aspecto cushingoide, a pesar de que persistía la cara de luna llena.

El TCS fue catalogado como estadio II, ya que era completamente extirpable, de más de 100 g y con niveles hormonales normalizados en el posoperatorio. La paciente, tras el tratamiento quirúrgico, permaneció asintomática, con buen estado general y sin recurrencia de la enfermedad. Tras la realización de análisis de secuenciación masiva (NGS: Next Generation Sequencing) y análisis molecular directo por MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), se descartó que el TCS estuviera relacionado con el síndrome de Li-Fraumeni y el síndrome de Beckwith-Wiedemann.

Discusión

La edad de la paciente, de apenas 11 meses, resulta inusualmente temprana en comparación con las series publicadas, en las que la mayoría de los TCS pediátricos se diagnostican antes de los 5 años, pero raramente durante el primer año de vida^3,8. Aunque la virilización es el hallazgo clínico más frecuente en estos tumores, la presencia simultánea de signos de virilización y síndrome de Cushing severo, como se observó en la paciente, se reporta en alrededor del 29% de los casos^3,5. La hipertensión arterial ha sido descrita en asociación con tumores secretores de cortisol, pero su magnitud extrema (>P99) constituye una manifestación menos habitual³. El aumento en la concentración de ácido vanilmandélico en orina, un metabolito de la adrenalina y la noradrenalina, es típico de tumores, como el feocromocitoma, lo que sugiere que, aunque en este caso la neoplasia era adrenocortical, podría haber estado afectando también la médula suprarrenal. Finalmente, la rápida normalización de los niveles hormonales tras la resección quirúrgica urgente, con mejoría clínica evidente, es consistente con lo descrito en la literatura como factor pronóstico favorable cuando se logra una extirpación completa del tumor^4,5.

Conclusiones

Los tumores corticosuprarrenales en niños son muy infrecuentes y altamente agresivos. Aunque la estimación de la tasa de supervivencia es del 30-74%, una detección y diagnóstico anterior a los 4 años, un peso del tumor inferior a 200 g, la resección total del mismo y la ausencia de metástasis son factores pronósticos favorables que elevan la supervivencia por encima del 80%^3,4. Para ello, como en el caso expuesto, una detección temprana y un abordaje urgente por parte de un equipo multidisciplinar son fundamentales.

Este caso clínico resulta relevante por su edad extremadamente temprana de presentación, la coexistencia de síndrome de Cushing severo y virilización intensa, y la presencia de hipertensión arterial severa, características poco frecuentes que refuerzan la importancia del reconocimiento precoz de signos de hiperfunción adrenocortical en lactantes.

En este sentido, aunque las evidencias clínicas, las pruebas de imagen y el estudio anatomopatológico son suficientes para establecer el diagnóstico y la actitud terapéutica, la determinación del perfil de secreción hormonal orienta sobre el grado de diferenciación tumoral y aporta mucha información en el seguimiento posquirúrgico y la definición de remisión/recidiva.

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Notas de autor

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Información adicional

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