Desde las Guías de Práctica Clínica al Laboratorio: resumen de los tópicos de laboratorio más relevantes  
en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico  
21  
REVISIÓN  
Desde las Guías de Práctica Clínica al Laboratorio: resumen  
de los tópicos de laboratorio más relevantes en los  
documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento  
del paciente renal crónico  
Bovone, N.S.  
Servicio de Bioquímica, Hospital Nacional A. Posadas. El Palomar, Pcia de Bs As, Argentina  
Contacto: Bovone, N.S.; norasil@sinectis.com.ar  
RESUMEN  
La presente revisión tiene por objetivo resumir los estudios de laboratorio mas relevantes para el  
diagnóstico y seguimiento de pacientes con enfermedad renal crónica teniendo en cuenta los avances  
en el conocimiento que en la última década han llevado a una re-definición de criterios y procedimien-  
tos en el abordaje de esta patología. Para ello se tuvieron en cuenta como fuente bibliográfica princi-  
pal, los contenidos de cuatro documentos de consenso como lo son el español, uruguayo, argentino  
y el de KDIGO (Kidney Disease Improving Global Autcome) publicados entre los años 2011 y 2013. Se  
destacan las recomendaciones acerca de la valoración de proteinuria y albuminuria y el tipo de mues-  
tra de orina a emplear tanto en la etapa de diagnóstico como en la de monitoreo de estos pacientes.  
Palabras clave: enfermedad renal cronica, proteinuria, albuminuria.  
The present review aims to summarize the most relevant laboratory studies for the diagnosis and  
monitoring of patients with chronic kidney disease taking into account advances in knowledge in the  
last decade have led to a re-definition of criteria and procedures in the management of this condi-  
tion. For this, was taken into account as the main source, content four consensus documents such as  
the Spanish, Uruguayan, Argentine and KDIGO (Kidney Disease Improving Global Autcome) published  
between 2011 and 2013. It highlights recommendations for the assessment of proteinuria and albu-  
minuria and urine sample type to use both in the stage of diagnosis and monitoring of these patients.  
Key words: chronic kidney disease, proteinuria, albuminuria.  
ABSTRACT  
ISSN 1515-6761 Ed. Impresa  
ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM  
Código Bibliográfico: RByPC  
Fecha de Recepción:  
0/05/2014.  
Fecha de Aceptación:  
5/06/2014  
2
0
Introducción  
En los últimos años se ha evaluado mejor el significado  
de la ERC y se sabe que es un factor de riesgo para enfer- guientes consensos:  
dos en los consensos más recientes.  
Para la redacción de este resumen se revisaron los si-  
medad renal terminal, muerte por cualquier causa y enfer-  
• KDIGO, Kidney Disease Improving Global Autcome  
(2013) , Clinical Practice Guideline for the Evaluation  
1
, 2  
4
medad cardiovascular con respecto a población general  
.
Asimismo, también se conocen mejor los factores de riesgo  
and Management of Chronic Kidney Disease  
que llevan a su progresión y sobre las prevenciones tera-  
péuticas . Este acumulo de información puede consultarse  
• Recomendaciones sobre la valoración de la proteinuria  
en el diagnóstico y seguimiento del paciente renal cró-  
nico. Documento de consenso español (2011)  
3
5
en la literatura a través de los documentos de consenso  
o guías. Estas guías de práctica clínica y /o de laboratorio  
son documentos basados en revisiones sistemáticas de la  
literatura actualizada que fueron diseñados para ordenar y  
resumir la información científica acumulada y asistir a los  
profesionales en la toma de decisiones.  
• Primer consenso nacional sobre proteinuria en el diag-  
nóstico y evaluación de la enfermedad renal crónica en  
6
adultos. Documento de consenso uruguayo (2012)  
• Implicancia de la proteinuria en el diagnóstico y segui-  
miento de la enfermedad renal crónica. Documento de  
7
Este artículo tiene por objetivo exponer a modo de resu-  
men, los conceptos y sugerencias más relevantes sobre el  
consenso argentino (2013)  
Se excluyen de este marco a la enfermedad renal aso-  
empleo de la proteinuria y albuminuria en el diagnóstico y ciada a discracias de células plasmáticas por entender que  
manejo del paciente renal crónico que han sido contempla- requiere otras consideraciones para su estudio y cuenta  
ByPC 2015;79(1):21-25  
22  
Desde las Guías de Práctica Clínica al Laboratorio: resumen de los tópicos de laboratorio más relevantes  
en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico  
además con paneles de expertos que elaboran consensos  
sobre diagnostico y seguimiento de estas patologías.  
Focalizando en los estudios de laboratorio, la gran utili-  
dad de estos documentos es que posibilitan la estandariza-  
• Alteraciones morfológicas en estudios de imágenes  
• Uno ó más de estos hallazgos presentes por un período  
mayor a 3 meses definen enfermedad renal crónica.  
KDIGO realizó un estudio colaborativo para examinar la  
ción de procedimientos a través de sugerencias o recomen- relación entre FG estimado y albuminuria, con mortalidad  
daciones que establecen: y evolución de enfermedad renal. Fueron incluidos en este  
Marco para las indicaciones de proteinuria, albuminuria metaanálisis 45 cohortes que totalizaban 1.555.332 parti-  
•
o cocientes albúmina/creatinina (ACR) y proteína/crea- cipantes ya sea de población general, de poblaciones de alto  
tinina (PCR) con fines de tamizaje, diagnóstico ó moni- riesgo y con enfermedad renal. El mayor riego de mortalidad  
8
, 9, 10 ,11  
.
toreo de ERC en adultos  
Tipo de muestras a usar y los métodos bioquímicos para titutivo, injuria renal aguda (IRA) y progresión de la ERC se  
su estimación. asoció con FG estimado menor 60 ml/min y mayores niveles  
Cómo deben informarse estos estudios y definición de de proteinuria. En base a este estudio, se mantiene la actual  
global, mortalidad cardiovascular, inicio de tratamiento sus-  
•
•
las unidades.  
definición de ERC basada en rangos de FG con subdivisión  
del estadio 3 en 3a y 3b y se agregan estadios según rango  
de albuminuria expresada como cociente A/C mg/g: óptimo  
y normal alto, alto y muy alto y nefrótico. Esto permite ela-  
Definición de Enfermedad Renal Crónica  
La ERC se define sobre la base de la existencia de  
•
Marcadores de lesión renal : la proteinuria y albuminuria borar una tabla de estadios y de riesgo de menor a mayor  
son los universalmente aceptados, en conjunto con un (Figura 1), teniendo en cuenta ambos marcadores de ERC.  
sedimento urinario activo dado por presencia de glóbu-  
los rojos, cilindros, células del epitelio tubular, hematíes y los de lesión renal sean evaluados de manera conjunta y  
dismóficos, etc. con los resultados de ambos se sugiere de manera sistemá-  
Marcadores de función renal: clearance de creatinina o tica una orientación diagnóstica inicial que incluye pronós-  
índice de filtrado glomerular (FG)< 60ml/min/1,73 m2. tico (riesgo de progresión y complicaciones) y conductas  
Esta tabla posibilita que los parámetros de función renal  
•
Figura 1. Estratificación del Riesgo relativo del paciente con Enfermedad Renal Crónica.  
Extraído de KDIGO, Kidney Disease Improving Global Autcome (2013) , Clinical Practice Guideline for the Evaluation and  
Management of Chronic Kidney Disease .Kid Int Sup 2013; 3 :5-14. Los colores indican: verde:bajo riesgo; amarillo: Riesgo  
moderado; naranja: alto riesgo y rojo: muy alto riesgo. Los números indican la frecuencia recomendada de monitoreo.  
ByPC 2015;79(1):21-25  
Desde las Guías de Práctica Clínica al Laboratorio: resumen de los tópicos de laboratorio más relevantes  
en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico  
23  
teniendo en cuenta el estadio de la ERC.  
estadío de la enfermedad (Figura 1), el cual además tiene  
valor pronóstico en cuanto a su evolución y respuesta al tra-  
tamiento. El seguimiento requiere los mismos estudios, es  
decir una determinación rápida y confiable del cociente PCR  
Recomendaciones para la evaluación de proteinuria y  
albuminuria  
Tomando las recomendaciones de KDIGO 2013, con las ó ACR junto con la creatinina sérica.  
que en líneas generales coinciden el consenso argentino y  
uruguayo, en las poblaciones en riesgo debe realizarse bús- Valores de referencia  
queda sistemática de la ERC mediante la estimación del FG,  
Los valores de referencia que usa KDIGO (se tomaron los  
junto a la evaluación de la pérdida de proteína o albúmina valores de KDIGO aunque puede haber otras referencias)  
por orina. Se recomiendan en orden descendente de prefe- son los que se presentan a continuación:  
rencia y en 1º orina de la mañana en todos los casos:  
- Excreción de Alb > 30 mg/24 hs corresponde aproxima-  
damente ACR> 30mg/g ó 3 mg/mmol  
1
2
3
) Cociente ACR (usaremos las siglas e n inglés)  
) Cociente PCR  
) Tira reactiva para proteína total con lectura automatiza-  
da  
- ACR en adultos jóvenes < 10mg/g ó 1 mg/mmol  
- ACR 30-300 mg/g o 3-30 mg /mmol, categoría A2, co-  
rresponde a albuminuria moderadamente aumentada  
- ACR > 300 mg/g ,categoría A3, corresponde a albumnu-  
ria severamente aumentada  
4) Tira reactiva para proteína total con lectura manual  
Con respecto a la definición de las poblaciones en ries-  
go, si bien puede existir alguna diferencia entre las diferen-  
tes sociedades de nefrología, la gran mayoría de ellas inclu-  
yen a los diabéticos, hipertensos, obesos, historia familiar  
de ERC y mayores de 50 años.  
- ACR > 2200 mg/ o 220 mg/mmol corresponde a sindro-  
me nefrótico  
Estos límites citados por KDIGO corresponden aproxima-  
damente a valores de tira reactiva de trazas ó una cruz (+)  
El consenso argentino sostiene que puede iniciarse dependiendo de la concentración urinaria.  
el tamizaje en poblaciones en riesgo con tira reactiva que  
La “rationale” para la definición de estos límites se fun-  
tenga adecuada sensibilidad y especificidad. Es muy impor- damenta en varios criterios. En principio, ACR>30 mg/g, co-  
tante que cada laboratorio conozca el desempeño de este rresponde a tres veces el límite normal en adultos jóvenes.  
método si es que lo usa.  
Es también muy importante el criterio que define la pre- con tira reactiva, dependiendo de la concentración urinaria.  
sencia de albumnuria y/o proteinuria: Este no es un hallazgo consistente hasta alcanzar valores  
Todos los consensos sostienen que debe asumirse la de aproximadamente 300 mg/g (300 mg/24 hs de albúmi-  
Además, ocasionalmente, estos valores pueden detectarse  
•
•
•
•
existencia de proteinuria o albuminuria cuando se obtie- na). De todas maneras, todo resultado postivo por tira reac-  
ne resultados positivos en por lo menos dos ocasiones tiva debe ser confirmado. En segundo lugar, ACR> 30 mg/g  
durante un periodo mayor a tres meses.  
está asociado a mayor riesgo de muerte por cualquier causa  
Todo resultado positivo por tira reactiva debe confirmar- y por enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal aguda  
se con un método cuantitativo que puede ser ACR ó PCR y progresión a enfermedad renal crónica con respecto a la  
en 1º orina matinal, o bien dosaje de proteína/albúmina población general.  
en orina de 24 hs de recolección.  
Es de observar que se sugiere la 1º orina de la mañana  
Es preferible la 1º orina de la mañana que una orina al en preferencia a la orina al acecho ó la de 24 hs de recolec-  
acecho, por lo que se recomienda que todo resultado ción. Este criterio se basa en el conocimiento de los factores  
positivo en esta última muestra, se repita en la 1º de la preanalíticos que influyen en la estimación y reproducibili-  
mañana.  
dad de los analitos como albúmina y proteína total. Estos  
Si una estimación más precisa es requerida medir excre- son:  
ción de albúmina en una orina de 24 hs u otro tiempo de  
recolección. La medida de excreción de albúmina debe  
informarse en μg/min  
Todas estas estimaciones deben acompañarse con la  
estimación del FG  
• Ayuno, ya que la ingesta proteica es un factor determi-  
nante de la excreción de proteínas.  
• Estado de hidratación, que determina orinas concentra-  
das o diluidas alterando la concen tración final de estos  
analitos.  
•
•
Las denominaciones microalbuminuria y macroalbumi-  
nuria deberían abandonarse, sustituyéndose por albu-  
minuria o excreción de albúmina urinaria.  
• Ejercicio, que se asocia a una excreción aumentada de  
proteínas en la orina.  
• Postura, debido a la existencia de una proteinuria ligada  
al ortostatismo.  
De esta manera un diagnóstico positivo se obtiene me-  
diante cuantificación con cociente PCR ó ACR en muestra  
Todos estos factores determinan la existencia de un rit-  
de orina, requiriéndose 2 de 3 determinaciones positivas mo circadiano en la excreción urinaria de estos analitos, que  
y FG estimada, para lo que se efectúa el dosaje de creati- les confiere una alta variabilidad biológica intraindividual, lo  
nina sérica, cuyos valores deben ser persistentes por 3 o cual sugiere en primera instancia que la muestra de orina de  
más meses. Con estos dos parámetros se puede obtener el 24 horas sería la muestra ideal.  
ByPC 2015;79(1):21-25  
24  
Desde las Guías de Práctica Clínica al Laboratorio: resumen de los tópicos de laboratorio más relevantes  
en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico  
Sin embargo, y debido a las conocidas dificultades en  
pocos días después de la desaparición del factor cau-  
sante. Asimismo, la presencia de infecciones del tracto  
urinario o la menstruación pueden ocasionar resultados  
falsamente positivos. Por ello, es recomendable evitar la  
recogida de orina para valoración de proteinuria en es-  
tas circunstancias15.  
la obtención de este tipo de muestras, que causan mucha  
inexactitud en los resultados obtenidos, se recomienda el  
empleo de la muestra de orina aislada, refiriendo la concen-  
tración de proteinuria o albuminuria a la de la creatininuria  
(
ajustado por creatininuria) para que el grado de concentra-  
ción o dilución de la muestra de orina no altere la concentra-  
ción final de los analitos en estudio , no siendo aplicable a  
pacientes con masa muscular reducida.  
• Se recomienda que para los métodos cuantitativos de  
medición de proteína o albúmina, la misma sea vincula-  
da a la concentración de creatinina en orina. Empezar a  
informar ACR o PCR junto con la concentración de albú-  
mina o proteínas16,17,18,19, (también es la recomen-  
dación de KDIGO)  
Se prefiere, a su vez, la primera orina de la mañana fren-  
te a la muestra obtenida al azar, para minimizar así el efecto  
de la ingesta, el ejercicio y la postura. De esta forma se ha  
determinado que las muestras de orina aislada (sobre todo  
la 1º de la mañana) presentan la menor variabilidad biológi-  
ca intraindividual cuando el resultado se expresa como índi-  
ce. Además este índice correlaciona significativamente con  
el dato de 24 hs en un amplio rango de valores, exceptuando  
el rango nefrótico.  
• La expresión de resultados de albuminuria será mg/g o  
mg/mmol en función del tipo de unidades utilizada por  
cada laboratorio. Los resultados deben expresarse sin  
decimales si se emplea mg/g ó con un decimal en el caso  
2
0
de mg/mmol  
.
Finalmente, qué hacer cuando se sospecha la presencia  
de una significativa proteína “no albúmina”. Estos casos,  
pueden dar resultados inconsistentes cuando por ejemplo  
Consideraciones sobre las medición de albuminuria  
Es recomendada por sobre las medidas de proteínas to- se observa proteinuria ó PCR elevadas junto a albuminuria  
tales sobre una base biológica. La albúmina es en general ó ACR normales ó tira reactiva negativa ó débilmente reacti-  
(para la ERC involucrada en estas poblaciones) la proteína va. Debería pensarse en patologías asociadas a proteinuria  
mayoritaria y los cambios en su concentración (ajustada tubular ó excreción de cadenas livianas libres monoclonales  
por creatininuria) son marcadores sensibles de lesión es- (proteinuria de Bence Jones) según el cuadro clínico. El pro-  
tructural glomerular y evolución hacia la cronicidad. De allí cedimiento que recomienda KDIGO en estas circunstancias  
que su categorización en los tres estadios A1 (desde 30 es el dosaje específico de proteínas marcadoras de perfil  
mg/g) -A3 de clasificación del riesgo estaría reflejando más tubular como alfa1 microglobulina, cadenas livianas, beta2  
fielmente el espectro continuo y progresivo de lesión renal. microglobulina, expresadas también como índices para co-  
En personas sanas se pierden pequeñas cantidades de al- rregir efectos de dilución.  
búmina y un incremento importante de la misma puede ocu-  
rrir sin un movimiento significativo de la proteinuria.  
Creo importante señalar, en este punto, la falta de men-  
ción del uroproteinograma en estos consensos, como he-  
De todas formas los métodos empleados para dosar rramienta en la valoración de los pacientes renales. Tal vez,  
albuminuria están afectados de una serie importante de sea el momento desde el laboratorio clínico de replantearse  
cuestiones de índole analítica que en la actualidad se está “el estado del arte” de esta prueba que sin duda puede ofre-  
tratando de resolver como la falta de un material de referen- cer información complementaria útil, aunando esfuerzos  
cia y de un método de referencia.  
para su estandarización y control.  
Consenso argentino: Sobre las muestras y los informes de Referencias bibliográficas  
laboratorio 1. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C-Y. Chro-  
•
•
•
Las denominaciones microalbuminuria y macroalbumi-  
nuria deberían abandonarse, sustituyéndose por albu-  
minuria o pérdida o excreción de albumina urinaria.  
El espécimen más adecuado para la valoración de la pro- 2. Chronic Kidney Disease prognosis consortium. Associa-  
teinuria y/o albuminuria es la orina matinal en adultos y  
niños pequeños sin control de esfínteres.  
Si las muestras no son procesadas el mismo día de la  
obtención, se aconseja su almacenamiento a tempera-  
nic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascu-  
lar events, and Hospitalization. N Eng J Med 2004; 351:  
1296-1305.  
tion of estimated glomerular filtration rate and albumi-  
nuria with allcause and cardiovascular mortality in ge-  
neral population cohorts.A collaborative meta-analysis.  
Lancet 2010; 375: 2073-81.  
turas entre 2 y 8 ºC hasta 7 días. Para periodos de alma- 3. Gansevoort RT, Matsushita K, van der Velde M, Astor BC,  
cenamiento superiores las muestras deben congelarse  
a -80ºC12,13,14. Se recomienda en este caso homoge-  
neizar las muestras antes de su medición.  
La presencia de fiebre, situaciones de estrés o la reali-  
zación de ejercicio físico intenso pueden producir ele-  
vaciones transitorias de la proteinuria que se resuelven  
Woodward M, Levey AS, et al. and the Chronic Kidney Di-  
sease Prognosis Consortium. Lower estimated GFR and  
higher albuminuria are associated with adverse kidney  
outcomes in both general and high-risk populations. A  
collaborative meta-analysis of general and high-risk po-  
pulation cohorts. Kidney Int 2011; 80(1): 93-104.  
•
ByPC 2015;79(1):21-25  
Desde las Guías de Práctica Clínica al Laboratorio: resumen de los tópicos de laboratorio más relevantes  
en los documentos de consenso sobre diagnóstico y seguimiento del paciente renal crónico  
25  
4
5
. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation  
and Management Of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 17. Kumar A., Kpoor S., Gupta RC. Comparison of Urinary  
Supp.2013;3(1).  
. Montañes Bermudez R, Gracia García S, Pérez Surribas  
D, Martínez Castelao A, Bover Sanjuán J. Documento de  
2009;24:1189-93.  
Protein: Creatinine Index and Dipsticks for Detection of  
Microproteinuria in Diabetes Mellitus Patients. J Clin and  
Diag Res. 2013; 7(4): 622-626.  
Consenso. Recomendaciones sobre la valoración de la 18. Lamb EJ, MacKenzie F, Stevens PE. How should pro-  
proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfer-  
medad renal crónica. Nefrología 2011; 31 (3): 331-345.  
teinuria be detected and measured?. Ann Clin Biochem  
2009; 46: 205–217.  
6
7
8
. Schwedt E., Olascoaga A., Fernanda Sánchez M., Piana A., 19. Naresh CN, Hayen A, Craig and Steven J. Chadban SJ.  
Raymondo S., De Souza N. y cols. Primer Consenso Na-  
cional sobre proteinuria en el diagnóstico y la evaluación  
de la enfermedad renal crónica en adultos. Disponible  
en: www.archmedinterna.prensamedica.com.uy.  
. Documento de Consenso Argentino: Implicancia de la  
Proteinuria en el Diagnóstico y Seguimiento de la ERC.  
Disponible en:  
Day-to-Day Variability in Spot Urine Protein-Creatinine  
Ratio Measurements. Am J Kidney Dis 2012;60(4):561-  
566.  
20. Sandeep Garg, Alok Kumar Gupta*, Anurag Rohtgi, SK  
Sharma. Evaluation of Random Urine Sample Protein-  
Cretinine Ratio as an Index of Quantitative Proteinuria. J  
K Science 2004; 6 (3): 134-137.  
http://san.org.ar/new/docs/Proteinuria_ABA-FBA-CUBRA-  
SAN.30.08.2013.pdf  
. Lambers Heerspink HJ, Gansevoort RT, Brenner BM,  
Cooper ME, Parving HE, Shahinfar S, et al. Comparison  
of different measures of urinary protein excretion for  
prediction of renal events. J Am Soc Nephrol 2010; 21:  
1355-60.  
9
1
. Houlihan CA, Tsalamandris C, Akdeniz A, Jerumes G. Albu-  
min to creatinine ratio. A screening test with limitations.  
Am J Kidney Dis 2002; 39 (6): 1183-89.  
0. Price CP, Newall RG, Boyd JC. Use of Protein: Creatinine  
ratio measurements on random urine samples for pre-  
diction of significant proteinuria: A systematic review.  
Clin Chem 2005; 51 (9):1577-1586.  
1
1. Hörbe Antunes VV, Veríssimo Veronese FJ, Morales JV.  
Diagnostic accuracy of the protein/creatinine ratio in uri-  
ne samples to estimate 24-h proteinuria in patients with  
primary glomerulopathies: a longitudinal study. Nephrol  
Dial Transplant 2008; 23: 2242-2246.  
1
1
1
1
1
2. Brinkman JW, De ZD, Duker JJ, Gansevoort RT, Kema IP,  
Hillege HL, et al. Falsely low urinary albumin concentra-  
tions after prolonged frozen storage of urine samples.  
Clin Chem 2005;51:2181-3.  
3. Brinkman JW, Heerspink HL, De ZD, Gansevoort RT,  
Bakker SJ. Urinary pH affects albumin concentrations  
after prolonged frozen storage. Nephrol Dial Transplant  
2007;22:3670.  
4. Brinkman JW, De ZD, Lambers Heerspink HJ, Gansevoort  
RT, Kema IP, De Jong PE, et al. Apparent loss of urinary  
albumin during longterm frozen storage: HPLC vs immu-  
nonephelometry. Clin Chem 2007;53:1520-6.  
5. Carter JL, Thompson CRV, Stevens P, Lamb EJ. Does  
urinary tract infection cause proteinuria or microalbu-  
minuria? A systematic review. Nephrol Dial Transplant.  
2006;21:3031-3037.  
6. Guy M, Newall R, Borzomato J, Kalra PA, Price C. Use of  
a first-line urine protein-to-creatinine ratio strip test  
on random urines to rule out proteinuria in patients  
with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant  
ByPC 2015;79(1):21-25